Die ambulant / teilstationäre

medizinische Rehabilitation

von

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Zentrum für ambulante kardiologische Rehabilitation

Berlin Axel-Springer-Straße GmbH

Fassung  vom

12. Februar 2000

Bernd Kahnert

Geschäftsführer

Anton Josef Rouwen

Wissenschaftlicher Beirat

Dr. med. Bernd Lorenz

Ärztlicher Leiter

1 Einleitung und Zielsetzung                                                                                     

1.1 Historisches                                                                                                       

1.2 Phasen-Konzept                                                                                                 

1.3 Modelle ambulanter / teilstationärer Rehabilitation  in Deutschland                          

2 Allgemeine Rehabilitationsziele                                                                            

2.1 Rahmenkonzepte der Bundesarbeitsgemeinschaft  für Rehabilitation, des VDR und der DGPR       

2.2 Ebenen-Modell                                                                                                   

2.3 Sozialgesetzbuch                                                                                               

3 Vorteile der ambulant / teilstationären  Rehabilitation                                          

4 Voraussetzungen und Kontraindikationen                                                             

4.1 Indikationen                                                                                                       

4.2 Behandelbare Begleiterkrankungen                                                                      

4.3 Kontraindikationen                                                                                              

4.4 Abbruchkriterien                                                                                                 

5 Therapeutisches Konzept                                                                                       

5.1 Maßnahmen                                                                                                       

5.2 Ganzheitliches Konzept                                                                                      

5.3 Ärztliche Aufgaben                                                                                           

5.4 Sport- und Bewegungstherapie                                                                           

5.5 Physiotherapie/Krankengymnastik                                                                      

5.6 Psychologische Betreuung                                                                                 

5.7 Gesundheitstraining                                                                                          

5.8 Ernährungsschulung                                                                                          

5.9 Lehrküche                                                                                                        

5.10 Sozialmedizinische Beurteilung  und Unterstützung bei der Wiedereingliederung in Beruf, Familie und soziales Umfeld                                                                                                                             

5.11 Patientenbetreuung                                                                                         

6 Diagnostik                                                                                                             

6.1 Obligatorische Diagnostik                                                                                  

6.2 Fakultative Diagnostik                                                                                       

7 Einleitung und Durchführung                                                                                

7.1 Antragsverfahren, Kostenträger, Zuweiser                                                           

7.2 Therapieplan                                                                                                     

8 Organisatorische und personelle Voraussetzungen im  ambulanten /   teilstationären kardiologischen Zentrum, Strukturqualität                                                                                                       

8.1 Personelle Voraussetzungen                                                                              

8.2 Räumliche Voraussetzungen                                                                              

8.3 Kapazität und Personalschlüssel                                                                        

8.4 Stellenplan                                                                                                       

9 Reha-Ablauf, Prozeßqualität                                                                                

9.1 Leistungen                                                                                                       

9.2 Schematischer Ablauf der Rehabilitation                                                             

9.3 Therapieplan                                                                                                     

9.4 Mustertherapieplan                                                                                            

10 Medizinische Dokumentation, Ergebnisqualität                                                  

10.1 Dokumentation                                                                                               

10.2 Entlassungsbericht                                                                                         

10.3 Effizienz der Maßnahme                                                                                  

10.4 Diagnoseverschlüsselung                                                                                 

10.5 EDV-Verarbeitung                                                                                           

10.6 Wissenschaftliche Begleitung und Katamnesen                                                 

11 Bezirkliches Umfeld                                                                                            

12 Kooperation und Trägerschaft                                                                            

1                    Einleitung und Zielsetzung

1.1              Historisches

Das Konzept der Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen beginnt womöglich schon 1768 bei William Heberden. Die neueren Ansätze in Deutschland wurden 1969 von Hallhuber entwickelt. Es folgten in den 70'er Jahren die Herzgruppen und 1990 die Life-Style-Heart-Study von Ornish, die Beweise dafür erbrachte, daß eine Regression bzw. Verhinderung der Progression der Koronarsklerose allein durch die Umstellung der Lebensgewohnheiten möglich ist. Die Koronarsterblichkeit konnte um 25 % durch eben diese Maßnahmen gesenkt werden, und zwar in dieser Studie  unabhängig von den Fortschritten der Intensivmedizin, Fibrinolyse, Ballondilatation, Stent-Implantation und Koronarchirurgie.

1.2              Phasen-Konzept

Seit Ende der 80er Jahre besteht Konsens über eine phasenhafte Behandlung der koronaren Herzkrankheit.

Phase 1 im Akut-Krankenhaus

Phase 2 als Anschlußheilbehandlung (AHB) / Anschlußrehabilitation (AR)

Phase 3 in den Herzgruppen bis zur

Phase 4 lebenslang als Betreuung durch Kardiologen,  Hausarzt und eventuell unterstützt durch die Reha-Zentren.

1.3              Modelle ambulanter / teilstationärer Rehabilitation  in Deutschland

In der Bundesrepublik Deutschland bestehen unterschiedliche Konzepte bzw. "Modelle" für die ambulant / teilstationäre  kardiologische Rehabilitation, die ihre Berechtigung neben der stationären Rehabilitation oder in bestimmten Bereichen sogar ihre Überlegenheit in neuesten Arbeiten dargelegt haben, beispielsweise in einer umfassenden Zusammenschau in der Zeitschrift "Herz", Supplementum 1, April 1999. Herausgeber: Gysan und Wendt. Dabei wird vor allem Wert auf die Einheit physischer, psychischer und sozialer Aspekte gelegt, was sich in dem Terminus "  bio-psycho-sozialer " Herangehensweise mit der zugrundeliegenden ICIDH-Klassifikation niederschlägt ("International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps", z.B. : Matthesius, Ullstein, Berlin 95).

2                    Allgemeine Rehabilitationsziele

Die allgemeine rehabilitative Zielvorgabe liegt leistungsträger­übergreifend darin, Einfluß auf Behinderungen und deren Folgen dahingehend zu nehmen, daß die gesellschaftlich-soziale Rein­tegration ermöglicht wird.

2.1              Rahmenkonzepte der Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation, des VDR und der DGPR

Die Aufgabe der Rehabilitation (unabhängig davon, ob Behandlungen in einer ambulanten oder stationären Form durchgeführt werden) liegt primär darin, die negativen Auswirkungen von Krankheit und Behinderung auf die soziale und berufliche Situation zu vermindern. Die konkreten Aufgaben der Rehabilitation sind u.a. in den o.g. Rahmenkonzepten umfassend formuliert.

Sie umfassen stichwortartig:

·       die spezifische Rehabilitationsdiagnostik mit besonderem   Augenmerk auf die Schädigung, Fähigkeitsstörung und Beeinträchtigung in körperlicher, mentaler und psychischer Hinsicht

·       den individuellen Rehabilitationsplan und die individuell angepaßte Therapie zur Besserung der Beschwerden und Verminderung von Funktions
einschränkungen, Training von Restfunktion und Ausbildung neuer Fertigkeiten zur Kompensation von Funktionseinschränkungen

Dazu gehören:

·       Erkrankungsbezogene Informationsvermittlung

·       Anleitung und Schulung zur Selbstkontrolle und Selbstbehandlung der Erkrankung

·       Beratung von Bezugspersonen

·       Sozialmedizinische Beurteilung

·       Beratung im Hinblick auf die berufliche Tätigkeit und das  Alltagsleben

·       Planung und Anregung weiterer Maßnahmen (Nachsorge, Berufsförderung)

Angestrebt sind:

·       Angemessene Einstellung zur Erkrankung, Akzeptanz der Behinderung,
Motivation zur aktiven Krankheitsverarbeitung, Entängstigung

·       Eigenverantwortliches Gesundheitsbewußtsein

·       Adäquates Ernährungs-, Bewegungs- und Freizeit-Verhalten, Abbau von
gesundheitsschädigenden und   Aufbau von gesundheitsförderlichen
Verhaltensweisen

2.2              Ebenen-Modell

In einem ganzheitlichen Ansatz werden dabei die vier Ebenen der Therapie: somatische Ebene, fähigkeitsbezogene Ebene, psychische Ebene, soziale Ebene mit ihren unterschiedlichen Ansatzpunkten berücksichtigt.

2.3              Sozialgesetzbuch

Die allgemeinen Zielsetzungen einer Rehabilitation sind im Sozialgesetzbuch der Bundesrepublik Deutschland (§§11, 40 SGB V und §9 SGB VI) dargestellt.

Im Bereich der Rentenversicherung ist es Aufgabe der Rehabilitation, die Erwerbsfähigkeit zu erhalten, zu bessern oder wiederherzustellen, im Bereich der Krankenversicherung, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.

3                    Vorteile der ambulant / teilstationären  Rehabilitation

Aus den bisherigen Erfahrungen lassen sich für die ambulante Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Patienten folgende Vorteile ableiten:

·       Berücksichtigung psychosozialer Faktoren im Sinne einer ganzheitlichen Betreuung durch die Rehabilitation in Wohnortnähe mit Einbeziehung des Patientenumfeldes

·       Intensive Risikofaktorenbeeinflussung und Umstellung des Lebensstils auch unter Bedingungen des häuslichen bzw. täglichen Milieus

·       Verbesserte Beurteilungsmöglichkeit, z.B. des Stoffwechselprofils, des Blutdruckverhaltens sowie einer antiarrhythmischen Einstellung im Rahmen einer beinahe alltäglichen Situation.

·       Enger Kontakt zum Hausarzt mit der Möglichkeit eines direkten lückenlosen Informationsaustausches

·       Verkürzung der stationären Behandlungszeit durch eine frühe Übernahme des Patienten in die ambulante Versorgung mit nahtlosem Übergang ohne Trainingsverlust von Phase 1 in der Akutklinik zur AHB / AR Phase 2 im ambulanten / teilstationären Reha-Zentrum

·       Direkte Verknüpfung von Phase 2 und 3 ohne erneute Änderung des sozialen Umfeldes (Vermeidung von sogenannten Rückkehrreaktionen in Folge einer Loslösung aus dem vertrauten psychosozialen Umfeld), hier sind neben den ambulanten Herzgruppen auch andere längerfristige Nachsorgemodelle möglich und wünschenswert, z.B. intensivierte Rehabilitationsnachsorge (IRENA)

·       Rasches Erreichen der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit; parallele Arbeitsaufnahme nach dem Hamburger Modell möglich. Hier wirken sich insbesondere flexible Rehabilitationszeiten im Sinne einer berufsbegleitenden Rehabilitation günstig aus.

·       Einsparung für den Kostenträger durch Wegfall der stationären Unterbringungskosten

·       Möglichkeit der Rehabilitation von bisher nicht ausreichend der AHB / AR zugeführten Patientengruppen (Selbständige, Hausfrauen und Mütter, Ausländer)

4                    Voraussetzungen und Kontraindikationen

Das ambulant / teilstationäre Reha-Programm orientiert sich an stationären Anforderungen.

Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitations- und Wegefähigkeit, sowie die Einschätzung des Rehabilitationspotentials und der Rehabilitationsprognose sind Voraussetzungen. Das Zentrum muß in angemessener Zeit erreichbar sein, die An- und Abreise darf keine Überforderung darstellen, häusliche Versorgung muß gewährleistet sein, es dürfen keine allgemeinen medizinischen Kontraindikationen vorliegen, der oder die Patient/in darf nicht mehr der ständigen Überwachung und Betreuung eines Akutkrankenhauses bedürfen, die diagnostische Klärung der Erkrankung sollte im Wesentlichen abgeschlossen sein, die bisher erhobenen Befunde müssen vorliegen, insbesondere Originalbilder bei bildgebenden Verfahren.

4.1              Indikationen

Entsprechend dem Indikationenkatalog für AHB / AR sind für die ambulant / teilstationäre Rehabilitation vorgesehen Patienten mit:

·       Koronarer Herzkrankheit

Zustand nach Herzinfarkt

Zustand nach PTCA bei ausgeprägtem Risikoprofil, kardialer Residualsymptomatik oder erschwerter Krankheitsbewältigung

symptomatische stabile KHK

·       Zustand nach operativer Koronarrevascularisation (ACVB)

·       schwer einstellbarer Hypertonie und hypertensiver Herzkrankheit

·       chronisch-entzündlicher Herzerkrankung / Myocarditis, nach Abklingen der Akut-Symptomatik bei protahiertem Verlauf und noch relevanten Fähigkeitsstörungen

·       Dilatativer oder anderen Kardiomyopathien unterschiedlicher Ätiologie, im Stadium der chronischen Herzinsuffizienz.

·       Herzklappenerkrankungen, auch nach Herzklappen-Operation ( prothetischer Klappenersatz oder Rekonstruktion angeborener oder erworbener Vitien )

·       Zustand nach sonstigen thoraxchirurgischen Eingriffen unter Einbezug des Herzens oder der Herz-nahen Gefäße (z.B. Aorta-ascendens-Ersatz, Perikardfensterung, Myektomie, Laserrevascularisation)

·       Implantation von komplexen Herzschrittmachersystemen einschließlich ICD (implantier­barer automatischer Cardioverterdefibrillator) bei verbleibenden relevanten Fähigkeitsstörungen

·       Herzrhythmusstörungen bei organischen Hezrerkrankungen (besonders HRS, deren optimale medikamentöse Einstellung im Krankenhaus noch nicht erreicht wurde oder, wenn eine Langzeitüberwachung unter Alltagsbedingungen erforderlich ist)

peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen, Fontaine II a und II b, Zustand nach Operationen am arteriellen Gefäßsystem

4.2              Behandelbare Begleiterkrankungen

·       Fettstoffwechselstörung

·       Risikofaktorenkombination, metabolisches Syndrom

·       Diabetes mellitus

Hier handelt es sich um eigenständige Krankheiten und Risikofaktoren der Herz-Kreislauf-Krankheiten, deren präventives Behandlungskonzept der Entstehung und Progression von Gefäßprozessen vorbeugen helfen soll.

·       venöse Gefäßerkrankung,

nach Saphena-Graft-Entnahme.

·       chronische Lungenerkrankungen

·       periphere arterielle Verschlußkrankheit

·       postthrombotische Syndrome und Ulcera cruris

·       Lymphödeme

·       reaktive depressive Syndrome bei Herz-Kreislaufkrankheiten

·       Muskulo-Skeletale Erkrankungen

4.3              Kontraindikationen

Es gelten die gleichen Kontraindikationen wie bei der stationären Rehabilitation,

·       insbesondere akute Erkrankungen, dekompensierte Organleiden und unzureichende mentale Leistung

·       Suchtmittelabhängigkeit

·       nicht kompensierte Psychosen und andere schwerwiegende psychische Störungen, Orientierungsstörungen

·       schwere Herzrhythmusstörungen, die überwachungspflichtig sind

·       instabile Angina pectoris

·       Herzinsuffizienz Stadium IV nach NYHA. (Bei Patienten im Stadium NYHA III muß mit besonderer Sorgfalt die Rehabilitationsfähigkeit und speziell für die ambulante Rehabilitation die Wegefähigkeit überprüft werden.)

Folgende Punkte sprechen für eine stationäre Durchführung der Rehabilitation:

·       geringe allgemeine Belastbarkeit (Unfähigkeit, öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen)

·       ausgeprägte Multimorbidität mit Funktionsstörung verschiedener Organsysteme

·       ungünstige soziale Situation (Familienproblematik, häusliche Versorgung nicht sichergestellt)

verkehrstechnische Gründe (individuelle Anfahrt länger als 60 Minuten)

·       chronische Schmerzzustände

4.4              Abbruchkriterien

·       Verschlechterung des klinischen Zustandes

·       mangelnde Kooperativität oder Kooperationsfähigkeit des Patienten

·       disziplinarische Gründe ( Benachrichtigung des Kostenträgers )

5                    Therapeutisches Konzept

Durch enge Kooperation mit Krankenhäusern, Hausärzten und Kostenträgern wird ein zügiger Beginn der Rehabilitationsmaßnahmen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus gewährleistet.

5.1              Maßnahmen

Die Rehabilitationsmaßnahmen umfassen in der Regel mindestens 30 Stunden/Woche in einer 5-Tage-Woche. Es sind aber je nach Bedarf des Rehabilitanden in Abstimmung mit dem Kostenträger auch andere Abläufe möglich, beispielsweise Verkürzung der täglichen Therapie bei Verlängerung der Gesamtdauer, Therapie in den Abend- oder Wochenendstunden.

Dabei kommen als Reha-Maßnahmen in Betracht:

·       Anschlußheilbehandlung oder Anschlußrehabilitation unmittelbar nach Krankenhausaufenthalt

·       Heilverfahren

5.2              Ganzheitliches Konzept

Das therapeutische ganzheitliche Konzept besteht aus Assessment des Patienten zur individuellen interdisziplinären und Team-orientierten  Therapieplanung und umfassender ärztlicher, physiotherapeutischer, sportmedizinischer, psychologischer, ökotrophologischer, berufsfördernder und sozialer  Betreuung.

Dabei wird neben den objektiven Befunden besonderer Wert auf das subjektive Krankheitserleben, die Krankheitsbewältigung und die subjektiv erlebte Prognose des Patienten gelegt.  Es werden im interdisziplinären Reha-Team individuelle Rehabilitationsziele definiert, mit dem Patienten vereinbart und in einem Therapieplan festgelegt. Die Ziele müssen während der Rehamaßnahme erreichbar und so konkret festgelegt sein, daß ihre Erreichung auch mindestens semiquantitativ dokumentierbar ist.

Dies ist sowohl für die Qualitätssicherung als auch für die Entscheidung über das erfolgreiche Ende oder die eventuell notwendige Verlängerung einer Maßnahme erforderlich. Aus dem Erreichen der Reha-Ziele leiten sich sozialmedizinische Konsequenzen für den Rehabilitanden ab.

Alle therapeutischen Mitarbeiter dokumentieren ihren Anteil am Rehabilitationsverlauf und -ergebnis unter Verwendung des Kataloges therapeutischer Leistungen (KTL).

5.3              Ärztliche Aufgaben

Der Arzt koordiniert die therapeutischen Disziplinen und hat die medizinische Leitung. Unter Mitwirkung des Teams wird das individuelle Reha-Ziel festgelegt, der individuelle Behandlungsplan erstellt und mit dem Patienten abgesprochen. Dazu gehören:

·       Aufnahme-, Zwischen- und Abschlußuntersuchungen

·       Funktionsdiagnostik

·       Therapieplanung und -überwachung

·       Gespräche mit Patienten und Angehörigen

·       Koordination und Durchführung der Gesundheitsförderungsmaßnahmen

·       Dokumentation des Reha-Prozesses (Untersuchungs-, Verlaufs-, Abschluß-dokumentation, Sozialmedizinische Stellungnahme)

·       Beurteilung der Prognose

·       Supervision der Reha-Einheiten

·       Teamberatung

·       Kooperation mit Kliniken und Vertragsärzten

·       Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter, auch im Sinne der ärztlichen Weiterbildungsordnung

·       Qualitätssicherung

·       Durchführung von wissenschaftlichen Veranstaltungen mit Kooperations-partnern.

5.4              Sport- und Bewegungstherapie[RN1] 

Sport- und Bewegungstherapie wird als Gruppentherapie mit einer Gruppenstärke von maximal 10 Patienten durchgeführt. Die physische Konditionierung mit den Elementen Gymnastik, Ergometertraining und Terraintraining als ausdauerorientierte Bewegungstherapie nimmt einen hohen zeitlichen Stellenwert ein.

5.4.1        Ausdauer-/Konditionstraining, medizinische Trainingstherapie

Ausdauersportarten werden unter folgender Zielsetzung angewandt:

Steigerung der Ausdauerleistung und Leistungssteigerung in Watt,

Ökonomisierung der Herzarbeit,

Beeinflussung der Lipidwerte, positive Veränderung des metabolischen Syndroms,

Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes,  Senkung des Medikamenten-verbrauches.

·       Ergometertraining (EKG- und Blutdrucküberwacht)

·       individuell dosiertes Ausdauertraining

·       Training mit konstanter Last und pulsreguliertes Training

·       Geh- und Lauftraining

·       Intervalltraining

·       Muskelaufbautraining

5.4.2        Gymnastik / Koordinationsgymnastik

Es soll eine aktivere und eigenverantwortlichere Haltung  zur eigenen Gesundheit entwickelt werden, Ziel ist, dabei zu einer Verbesserung der Körperhaltung über Körpererfahrung zur differenzierten Bewegungsbewußtheit zu gelangen und ein positives Körperbild  zu entwickeln.

Es soll für das Wechselspiel zwischen An- und Entspannung sensibilisiert werden.

5.4.3        Atemschulung, -gymnastik

5.4.4        Spiele

Vermittlung von Spiel- und Bewegungserlebnissen

Motivation zur aktiven Freizeitgestaltung

Koordinations- und Gleichgewichtsschulung

Verbesserung sozialer Kontakte und der Bewegungsfreude.

Die Spiele werden in der Regel ohne Wettkampfcharakter durchgeführt.

5.4.5        Terraintraining

Verbesserung der kardiovaskulären und kardiopulmonalen Belastbarkeit

Ausdauer- und Kraftentwicklung durch Formen   des Geh- und Treppentrainings

Gewöhnung an Alltagsbelastung

Dreieckslauf

5.4.6        Gefäßtraining (Indikationsspezifische Gruppen)

Therapiemaßnahmen bei peripherer arterieller  Verschlußkrankheit

Wöchentliche Gehstreckentestung mit Dokumentation (Schmerzbeginn, -ende, Lokalisation)

Tägliches Gefäßtraining

Gehtraining

Ergometertraining

Gymnastik

Terraintraining

Entspannung

Beratung über Schuhwerk, Fußhygiene

Therapiemaßnahmen peripher venösen Erkrankungen

Tägliche Venengymnastik

Spannungsübungen

Muskeltraining

Ergometertraining

Lauftraining

Beratung

Kompressionstherapie

Lymphdrainage

5.5              Physiotherapie/Krankengymnastik

5.5.1        Haltungs- und Bewegungsschulung mit folgenden 
Themenkomplexen aus der Rückenschule

·       Richtiges Sitzen; Bewußtmachung der Beckenstellung, der Schulter-Kopf-Stellung

·       Erlernen rückengerechter Bewegungen und Verhaltensweisen

·       Richtiges Bücken und Aufrichten

·       Rückengerechtes Heben, Tragen und  Absetzen

·       Funktionelle und wirbelsäulengerechte Bewegungsmuster automatisieren

·       Einblicke in den Ursachenkomplex der Rückenbeschwerden

·       Vermittlung von Grundlagenwissen über Aufbau und Funktion des aktiven/passiven Bewegungsapparates unter besonderer Berücksichtigung der Wirbelsäule

5.5.2        Spezielle Physiotherapie und Massage

Bei speziellen  Fragestellungen beispielsweise Problemen mit der  Sternotomie nach Herzoperation:

·       Dehnungsübungen

·       Massagen,

·       Atemgymnastik.

5.6              Psychologische Betreuung

Infolge akuter und chronischer Krankheitsprozesse ergeben sich bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhebliche Beeinträchtigungen, die soziale, berufliche, familiäre und finanzielle Probleme nach sich ziehen. Die Krankheitsbewältigung erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Eine zentrale Bedeutung hat die psychologische Betreuung auf der Basis eines verhaltenstherapeutischen Konzeptes

·       Aufnahme- und Abschlußgespräch

unter Einbeziehung von Fragen der beruflichen Wiedereingliederung,

·       Psychologische Diagnostik

Persönlichkeits-Diagnostik

Einordnung von Streß-Faktoren

Psychologische Testmethoden

·       Beurteilung der Prognose

·       Information und Beratung von Patienten und Angehörigen

·       Kooperation mit vor- und nachbehandelnden Psychologen / Psycho-therapeuten

·       Psychologische Fort- und Weiterbildung der nicht-psychologischen Mitarbeiter

·       Krisenintervention

·       Gruppen- und Einzelgespräche

·       Kurzpsychotherapie

·       Entspannungsverfahren / Entspannungstechniken

Elemente des autogenen Trainings

progressive Muskelentspannung nach JACOBSON

Stressbewältigungstraining-Training

·       Sofern auch in dem Kollektiv der zu rehabilitierenden Patienten ein relevanter Ausländeranteil zu erwarten ist, sollen hier auch kulturelle Unterschiede berücksichtigt werden.

5.6.1        Psychologisches Gruppenprogramm, themenzentrierte Gruppenarbeit

·       Gesundheitsgefährdendes Verhalten

·       Probleme der Kommunikation

·       soziale Konflikte (und kulturelle)

·       Hostilismus und Depression als eigenständige Risikofaktoren kardialer Erkrankungen

·       Modifikationsbedürftige Coping-Strategie

·       Einstellungsänderung

·       Lebensstiländerung

5.7              Gesundheitstraining

Mit Information, Motivation und Schulung soll eine Reduktion und Eliminierung von Risikofaktoren erreicht werden. Gruppen- und Einzelgespräche sowie Seminare, Filme und elektronische Medien werden im Schulungs- und Trainingsprogramm zusammengeführt.

5.7.1        Hypertoniker-Schulungen

Hypertonie und Organauswirkungen

24-Std.-Blutdruckprofil und Selbstmessung

medikamentöse Probleme

nicht-medikamentöse Beeinflussung

Bedeutung der Salzreduktion

5.7.2        Nicht-Raucher-Training

Schädlichkeit des Nikotins

individuelle Analyse des Rauchverhaltens

Veränderungschancen

Kompensationsmöglichkeiten

Umgang mit Rückschlägen

Hier auch allgemeine Suchttherapie z.B. hinsichtlich der Fettsucht

5.7.3        INR-Selbstmessung

Schulungsprogramm nach den vorgegebenen Richtlinien mit schriftlichem Nachweis

5.7.4        Wöchentliche Vortrags- und Seminarthemen

Entstehung und Behandlung von Herz-Kreislauf-Krankheiten

Der Herzinfarkt

Handeln bei Notfällen

Nach dem Herzinfarkt: worauf kommt es an?

Medikamente nach Infarkt/Lebensstiländerung

Was sind Risikofaktoren und was bedeuten sie für unsere Lebensführung?

Hochdruck und Rauchen

Stress und Stressbewältigung

Prinzipien der gesunden Ernährung

Fett- und Zuckerstoffwechsel-Störungen

Sport und Bewegung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Haltungs- und Bewegungsgrundsätze.

Diese Schulungen dienen der Vermittlung von Kenntnissen über Ursachen, Folgen sowie der Einflußnahme auf spezielle Krankheitsbilder mit dem Ziel, eine anhaltende Verhaltens- und Einstellungsänderung zu bewirken.

5.8              Ernährungsschulung

Patientenverzehr-Protokolle, Anamnese und Fragebögen bilden die Diskussionsgrundlage. Zusätzlich zum Basisprogramm der Ernährungsschulung wählt der Arzt Gruppen aus, die in der Diabetes-Schulung, im Programm der Kalorienreduktion, insbesondere bei Adipositas mit BMI > 30, in der Lipidberatung sowie in der Hypertoniker-Schulung zusammengefaßt werden. Auf den Purinstoffwechsel wird eingegangen. Der/die Patient/in erhält Informationsmaterial.

Es wird auf die Ergebnisse der ORNISH-Studie eingegangen und die WHO-Empfehlungen zur gesunden Ernährung dargestellt.

Zielsetzung:

Reduktion des hohen Fettanteiles der Nahrung unter 35 %

Austausch von gesättigten durch ungesättigte Fettsäuren

ausgewogene Mischkost mit reichlich Ballaststoffen

Reduktion des hohen Salzgehaltes

Begrenzung der Kalorien bei Übergewichtigen

Einflußnahme auf den Fischverzehr.

5.8.1        Ernährungsseminare

Essverhalten

Kalorienbewußtsein, Bedarf und Reduktion

Diäten

Energiereduzierte Mischkost

Einkaufsverhalten und praktische Menuezusammenstellung in der Küche

Vollwertkost (Ballaststoffe, Vitamine, Spurenelemente, Antoxydantien).

5.8.2        Diabetiker-Schulung

Einführung zum Krankheitsbild (Entstehung, Typen, Therapieformen, allgemeine Prinzipien)

Entgleisungen, Selbstkontrollen

Energiebedarf

Insulinbedarf

Ersatz- und Austauschstoffe.

5.8.3        Lipidseminar

HLP-Schulung über Lipidfraktionen

versteckte Fette

Übergewicht

pflanzliche und tierische Fette

5.9              Lehrküche

In der Lehrküche werden  diese erworbenen Kenntnisse vertieft. Dazu gehört auch im alltäglichen Training eine Beratung zur Auswahl der Lebensmittel beim Einkauf wie auch deren spezielle Zubereitung. Insofern erhalten die Patienten jeweils auch detaillierte Informationen über die im Zentrum eingenommenen Mahlzeiten, gemeinsames Mittagessen und regelmäßige Zwischenmahlzeiten,  und diese werden in das Schulungsprogramm miteinbezogen.

5.10          Sozialmedizinische Beurteilung  und Unterstützung bei der Wiedereingliederung in Beruf, Familie und soziales Umfeld

·       Beschreibung der Position und der Leistungsanforderung an den Rehabilitanden mit Funktionsminderungen und ihren Auswirkungen (positives und negatives Leistungsbild )

·       berufliche Wiedereingliederung (auch nach dem Hamburger Modell)

·       Maßnahmen am Arbeitsplatz (ergonomische Arbeitsplatzgestaltung)

·       Unterstützung bei der Antragstellung für Leistungen der Sozialversicherungs-träger

·       Organisation der Weiterführung von Reha-Maßnahmen in Herz-Gruppen, mit denen eine unmittelbare Kooperation besteht, der Verein Medisport betreut bereits eine große Gruppe von Patienten in den Räumen des Zentrums

·       Zusammenarbeit mit dem Berufsförderungswerk Berlin um deren  arbeitsmedizinische und -psychologische Kompetenz bei sozial-medizinischen Problemfällen zu nutzen. Dies muß bereits bei der Aufnahmeuntersuchung von Arzt und Psychologen berücksichtigt werden

5.11          Patientenbetreuung

Durch die MTA oder Arzthelferin erfolgt:

-  Gewichtskontrolle

-  Koordination der Diagnostik

-  Blutdruckkontrolle

-  Assistenz bei ärztlicher Tätigkeit

-  Patientenabsprachen und Organisation im Therapieverlauf

-  Laboraufgaben, Blutzuckerkontrolle

-  Schulung zur Blutdruck-Selbstmessung, zur Blutzucker-Bestimmung und bei  Patienten unter Marcumar-Therapie auch Schulungsprogramme zur INR-Wert-Selbstmessung

Sie wird als Co-Therapeutin geschult.

Daneben selbstverständlich Assistenz in der Notfallbehandlung.

6                    Diagnostik

Unter Berücksichtigung der aus dem Akutkrankenhaus vorliegenden Daten und nach Erfordernis werden folgende diagnostische Maßnahmen zur Erfassung von Funktionseinschränkungen im Hause durchgeführt:

6.1              Obligatorische Diagnostik

Eingehende körperliche Untersuchung und regelmäßige Nachuntersuchungen

Ruhe- und Belastungs-EKG

Farbdoppler-Echokardiographie

Langzeit-EKG

klinisches Labor

6.2              Fakultative Diagnostik

Psychologische Diagnostik

Langzeit-Blutdruckmessung

Spirographie

Sonographie

Gefäßdoppler, Duplexsonographie

Stress-Echokardiographie (pharmakologisch oder dynamisch mit Fahrrad-Stress-Echokardiographie)

Schrittmacher-Überwachung und -Programmierung

Defibrillator-Überwachung und -Programmierung

Transösophageale Echokardiographie, nuklearmedizinische Diagnostik und invasive Prozeduren sowie fachfremde Diagnostik müssen bei Bedarf außer Haus durchgeführt werden.

7                    Einleitung und Durchführung

7.1              Antragsverfahren, Kostenträger, Zuweiser

Das ambulante/teilstationäre kardiologische Rehabilitationszentrum versteht sich als regionale Einrichtung in der Stadt Berlin. Das Antrags- und Bewilligungsverfahren richtet sich nach den Regularien der Kostenträger; dies sind die Rentenversicherungen BfA und LVA und die gesetzlichen Krankenversicherungen; das Zentrum betreut auch beihilfeberechtigte Angestellte und Beamte des öffentlichen Dienstes sowie privat-versicherte Patienten.

Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte können Patienten zuweisen, sofern dies den Vorschriften der Kostenträger für Anschlußheilverfahren, Anschlußrehabilitation, allgemeines Heilverfahren oder andere Rehabilitationsmaßnahmen entspricht.

Die Rehabilitationseinrichtung vereinbart mit dem Versicherten einen unverzüglichen Aufnahmetermin. Während der Rehabilitation werden Gruppen mit 6 bis 8 Patienten zusammengestellt, die absehbar in etwa gleiches Leistungsniveau erreichen werden, um diese Gruppen möglichst, soweit es dem Bedürfnis des Rehabilitanden entspricht,  über den gesamten Rehabilitations-Zeitraum und auch darüber hinaus betreuen zu können.

7.2              Therapieplan

Für jeden Patienten wird in Abhängigkeit von Erkrankung und Belastbarkeit ein individueller Therapieplan erstellt, der Therapieerfolg, medikamentöse Änderung sowie die Einstufung der Belastbarkeit werden täglich im Team erörtert.

8                    Organisatorische und personelle Voraussetzungen im  ambulanten /   teilstationären kardiologischen Zentrum, Strukturqualität

Ein Reha-Team aus Ärzten, Psychologen, MTA oder Arzthelferin, Diät-Assistentin, Sportlehrern, Physio- und Ergotherapeuten betreut die Patienten an 5 Tagen in der Woche. 

8.1              Personelle Voraussetzungen

8.1.1        Leitender Arzt

Erfahrener Facharzt für Innere Medizin, der die Teilgebiets-Anerkennung "Kardiologie" besitzt und die Zusatzbezeichnungen " Rehabilitationswesen " und " Sozialmedizin " führt.

8.1.2        Diplompsychologe

Klinischer Psychologe mit Rehabilitationserfahrung und Ausbildung für Psychotherapie, Verhaltenstherapie.

8.1.3        Diplomsportlehrer

Koronarübungsleiter-Lizenz, Erfahrung im Behinderten-Sport und Rehabilitations-Sport, Ausbildung auf dem Gebiet der internistischen Krankheitsbilder und in der Überwachung der medizinischen Trainingstherapie.

8.1.4        Krankengymnastin,

Physiotherapeut, Koronarübungsleiter-Lizenz, Fortbildung Rückenschule, Zusatzqualifikation.

8.1.5        Masseur / Masseur und Bademeister

mit abgeschlossener Berufsausbildung

8.1.6        Beschäftigungs- und Ergotherapeutin

mit abgeschlossener Berufsausbildung

8.1.7        Sozialarbeiter / Reha-Berater

 mit entsprechender Ausbildung und Berufserfahrung

8.1.8        MTA, Schwester, Arzthelferin

mit abgeschlossener Berufsausbildung.

8.1.9        Diätassistentin

Klinische Erfahrung, Qualifikation in Diabetiker-Schulung. Diplom-Ökotrophologin oder Diätassistentin.

8.2              Räumliche Voraussetzungen

Das Reha-Zentrum in der Axel-Springer-Straße wurde nach Vorgaben und unter Mithilfe von Architekten der BfA gebaut und eingerichtet. Dort wurden bereits mit den vorhandenen Gerätschaften und Einrichtungen über 2 Jahre erfolgreiche ambulante Rehabilitation durchgeführt. Alle medizinisch-technischen und räumlichen Voraussetzungen zur Durchführung der kardiologischen Rehabilitation sind erfüllt (vgl. Richtlinien der DGPR und stattgehabte Zustimmung der BfA)

8.2.1        Räume

Auf einer Grundfläche von 1.100 qm sind folgende Räume vorhanden

-  Ruheräume

-  Gymnastikräume

-  Räume für Ernährungsberatung

-  Räume für die Psychologische Therapie  und für den Psychologen

-  Ergometerübungsraum

-  Lehrküche

-  Raum für medizinische Trainingstherapie

-  Räume für Ärzte, Sozialarbeiter und Ergometrie

   insbesondere auch für die ärztliche Diagnostik

8.2.2        Geräte

Krankengymnastische Übungsgeräte.

Ergometer mit EKG- und Blutdruck-Überwachung einschl. Computer-Auswertung.

Eine Ergotherapie mit Trainingsarbeitsplätzen wird eingerichtet.

Selbstverständlich stehen die für die oben genannten kardiologischen Untersuchungen notwendigen Geräte zur Verfügung einschließlich der Gerätschaften für die Notfalltherapie mit Defibrillator und Notfallkoffer

8.3              Kapazität und Personalschlüssel

Die Kapazität des Zentrums beträgt 60 Behandlungsplätze. Die personelle Besetzung wird sich anfangs nach der Zahl der anwesenden Patienten richten.

8.4              Stellenplan

Bei einer Belegung mit 60 Patienten ist folgender Stellenplan vorgesehen (der Einfachheit halber nur in einer männlichen oder einer weiblichen Form angegeben):

·       1 Chefarzt

·       1 Assistenzarzt (Facharzt)

·       1 Arzt im Praktikum (AIP)

·       1 Psychologe

·       0.8 Diätassistentin

·       3 Krankengymnastinnen / Physiotherapeutinnen

·       1 Masseur / Masseur und Bademeister

·       1 Sportlehrer

·       1 Diplomsportlehrer

·       0.5 Ergotherapeuten

·       0.5 Sozialarbeiter

·       1 Arzthelferin

·       1 Medizinisch-technische Laborassistentin

·       1 Arztsekretärin

·       1 Schreibkraft

9                    Reha-Ablauf, Prozeßqualität

Ärzte, Psychologe, Diätassistentin, Sportlehrer, Krankengymnasten und MTA haben innerhalb des Tagesablaufes (vorgegeben als Beispiel für eine 3-Wochen-Rehabilitation) festgelegte Tageszeiten für Diagnostik und Therapie einschließlich gesundheitsfördernder Maßnahmen.

Für die berufsbegleitende Rehabilitation sind auch entsprechende Pläne für die späten Nachmittags- und frühen Abendstunden vorgesehen.

Es finden täglich Sitzungen des intersiziplinären Reha-Teams unter ärztlicher Leitung statt.

Zu Beginn der Behandlung erhält jeder Patient einen individuell erstellten Behandlungsplan, die Therapie kann während der Heilbehandlung flexibel an die jeweiligen Bedürfnisse des Patienten angepaßt werden, wobei aber möglichst der Zusammenhalt mit der Rehabilitationsgruppe gewahrt werden sollte. An Entlassungstag wird dem Patienten der Entlassungsbericht für den Hausarzt ausgehändigt und der ausführliche Bericht für den Kostenträger erstellt.

9.1              Leistungen

Jeder Patient erhält in den 3 Wochen

·       ärztliche Aufnahme und Entlassungsuntersuchung

·       Psychologische Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung bzw. Gespräch

·       tägliche ärztliche Visite

·       bedarfs- und fallbezogene psychologische Einzel- und Gruppengespräche

·       Belastungs-EKG

·       24-Std.-EKG

·       24-Std. Blutdruckmessung

·       klinisches Labor, Blutzucker, Cholesterin, HDL, LDL, Triglyceride, Harnsäure,

·       im Notfall Troponin-Test, CK.

·       Farbdoppler-Echokardiographie

·       bei Bedarf Stress-Echokardiographie.

·       tägliche Sport- und Bewegungstherapie-Einheiten, ggf. Einzelbehandlung  à 30 bis 45 Minuten entsprechend KTL

·       Sozial- und Ernährungsberatung einzeln und in Gruppen

·       Schulungen zur Gesundheitsförderung

Die Häufigkeit und Intensität der Leistungen sind abhängig von der Risikokonstellation, Medikamenten-Umstellung, Therapieergänzung und den aktuellen Notwendigkeiten. Sie beziehen sich hier auf eine Standardmaßnahme, die in 3 Wochen durchgeführt wird. Varianten über einen längeren Zeitraum mit veränderten Intensitäten sind möglich.

9.2              Schematischer Ablauf der Rehabilitation

9.2.1        Phase 2

Anschlussheilbehandlung / Anschlußrehabilitation in der Regel 3 bis 4  Wochen mit in der Regel täglich 6 Stunden.

Möglichkeit der Verlängerung oder Verkürzung bei Komplikation oder noch nicht vollständig erreichten Rehabilitationszielen abhängig vom Rehabilitations-potential und entsprechend den Richtlinien der Kostenträger.

Falls sich gesetzliche Änderungen für die Regelversorgung ergeben, müssen diese berücksichtigt werden.

Danach

9.2.2        Phase 3

6 bis 18 Monate mit 1 bis 2 x wöchentlich 1 ½ Stunden,

danach

9.2.3        Phase 4

Lebensbegleitend.

9.3              Therapieplan

(schematische Darstellung ohne Berücksichtigung der Zeiten für Ruhephasen, Pausen und Mahlzeiten)

9.4              Mustertherapieplan

Herr R, 58 Jahre, Verwaltungsangestellter

Diagnose:                     Zustand nach koronarer Bypass-Operation bei symptomatischer KHK

                                   Belastbarkeit 100 Watt

weitere Diagnosen:        Fettstoffwechselstörung

                                   arterieller Hypertonus

                                   Psychovegetatives Erschöpfungssyndrom

                                   Adipositas

Rehabilitationsziel         Verbesserung der allgemeinen Mobilität und Ausdauer

                                   Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit

                                   Optimierung der Arteriosklerose-Risikofaktoren, Schwerpunkt Ernährungsberatung

                                   Einstellung des Hypertonus

                                   Einstellung des Lipidstoffwechsels

                                   Verbesserung der Motivation und des Selbstwertgefühles

                                   Berufliche Wiedereingliederung

                                   Verbesserung des Informationsstandes über die Krankheit

Mustertherapieplan     Herr R, 58 Jahre, Verwaltungsangestellter

1. Woche

Mustertherapieplan     Herr R, 58 Jahre, Verwaltungsangestellter

2. Woche

Mustertherapieplan     Herr R, 58 Jahre, Verwaltungsangestellter

3. Woche