Jahresbericht 2001

Zentrum für ambulante kardiologische Rehabilitation

Berlin, im Mai 2002

herzhaus

Zentrum für ambulante kardiologische Rehabilitation Berlin
Axel – Springer – Straße GmbH

Axel-Springer Str. 42

10969 Berlin

Telefon: (030) 259496-0

Telefax: (030) 259496-66

e-mail:   reha@herzhausberlin.de

www.herzhausberlin.de

Geschäftsführer:                                         Bernd Kahnert

Ärztlicher Leiter:                                         Dr. med. Bernd Lorenz

Vors. wiss. Beirat:                                      Anton J. Rouwen

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

I. Ergebnisse statistischer Auswertung und Basisdokumentation

A  Strukturqualität

1.      Anzahl der Patienten

2.      Geschlecht

3.      Alter

4.      Letzter beruflicher Status

5.      Kostenträger

6.      Art des Verfahrens

7.      Fahrt zur Rehabilitation

8.      Schwerbehinderung

9.      Partnersituation

10.  Hauptbehandlungsdiagnosen

11.  Risikoprofil

11.1 Fettstoffwechselstörung

11.2 Nikotin

11.3 Hypertonie

11.4 Diabetes mellitus

11.5 Alkohol

11.6 Genetische Disposition

11.7 Bewegungsmangel

11.8 psychosoziale Faktoren

 12.  Liste der zuweisenden Krankenhäuser bei AHB/AR

B  Prozessqualität

1.      Verweildauer

2.      Rehabilitationsdiagnostische Maßnahmen

2.1 kardiologisch

2.2 psychologisch

3.      Rehabilitationstherapeutische Maßnahmen

3.1   Sport- und Bewegungstherapie

3.1.1 EKG- und blutdrucküberwachtes Ergometertraining mit Monitoring

3.1.2 Bewegungstherapie in Gruppen

3.1.3 Koordinationstraining

3.1.4 Atemgymnastik

3.1.5 Rückenschule

3.1.6 Vortrag Sport- und Bewegungstherapie

3.2   Teilnahme an Vorträgen - Gesundheitsbildungsprogramm

3.3   Psychologische Interventionen

3.4   Physiotherapie

3.5   Ernährungsberatung

3.6   Sozialberatung

C  Ergebnisqualität

1.      Medikation

2.      Erreichen der Rehabilitationsziele

3.      Sozialmedizinische Beurteilung

4.      Patientenzufriedenheit

II. Wissenschaftliche Arbeit

III. Zusammenfassung und Ausblick

Ansprechpartner im Herzhaus

Literaturverzeichnis

Vorwort:

Mit der Einführung des neuen SGB IX hat die ambulante Rehabilitation einen neuen Stellenwert in der Betreuung von Patienten in Deutschland erhalten. In ihm wird der Grundsatz „ambulante Rehabilitation vor stationäre Rehabilitation“ festgeschrieben. Insofern war die Eröffnung des Zentrum für ambulante kardiologische Rehabilitation – herzhaus – im Jahr 2000 und seine Entwicklung 2001 ein richtungsweisender Schritt.

In dem Jahresbericht 2001 möchten wir Ihnen die weitere positive Entwicklung des herzhauses darstellen. 420 Patienten haben die Möglichkeit ambulanter, wohnortnaher, kardiologischer Rehabilitation in Anspruch genommen.

Bei der Gegenüberstellung der erfassten Daten der Jahre 2000 und 2001 können Sie erkennen, dass die unternommenen Anstrengungen in der Prozessqualität sich in der Ergebnisqualität widerspiegeln. Großen Wert legten wir darauf, dass sich unsere Patienten im Rehazentrum wohlfühlten. Dazu haben wir die Aufenthaltsbereiche und den Speisesaal großzügig modernisiert. Eine große Resonanz fand bei den Patienten der hauseigene Fahrdienst. Er wurde hauptsächlich von den Patienten in Anspruch genommen, die öffentliche Verkehrsmittel noch nicht benutzen konnten.

Im 2. Teil des Jahresberichtes finden Sie die Ergebnisse unserer gemeinsamen Studie mit der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité Berlin (Dir. Prof. Dr. W. Konertz) mit dem Titel

„Ambulante oder stationäre kardiologische Rehabilitation?“

Versuch einer Zuordnung der Patienten nach rationalen Gesichtspunkten

Wir hoffen, den Belegern und Zuweisern mit dem Jahresbericht 2001 und der Studie Nachweise über unsere Bemühungen zur Qualitätssicherung zu geben.

Reiner Korb

Verwaltungsleiter

I. Ergebnisse statistischer Auswertung und Basisdokumentation

A. Beschreibung der Strukturqualität

1. Anzahl der Patienten

Das Zentrum für ambulante kardiologische Rehabilitation wurde am 15.02.00 eröffnet. Im Jahr 2000 behandelten wir 197 Patienten, im Jahr 2001 waren es 420 Patienten.

2. Geschlecht

Von den 420 behandelten Patienten waren 72,7% Männer, 27,3%  Frauen.

Die Geschlechtsverteilung der Patienten in unserer Einrichtung entsprach der aus epidemiologischen Studien bekannten besonderen Häufung der KHK bei Männern.

3. Alter

Im Jahr 2001 hatte die Hälfte der Patienten das 60. Lebensjahr überschritten. Das Durchschnittsalter der Patienten ist im Vergleich zu 2000 um 3 Jahre,  auf 59 Jahre gestiegen.

Es zeigt sich, dass die kardiologische  Rehabilitation  bei älteren Patienten zunehmend ambulant durchgeführt wird.

4. Letzter berufl. Status

225 Patienten bezogen bei Aufnahme eine Rente. 195 Patienten befanden sich in einem erwerbsfähigen Status. Davon waren 127 Patienten beruflich tätig (65,2%), 66 Patienten waren arbeitslos oder bezogen Sozialhilfe (34,1%), 1 Patient befand sich im Vorruhestand (0,72%).

Im Vergleich mit den Zahlen des Vorjahres muss festgestellt werden, dass der prozentuale Anteil der Rentner bei unseren Patienten deutlich gestiegen ist, von  40,6 % im Jahre 2000 auf 53,5 im Jahre 2001. Reziprok dazu verhält sich der Anteil der im Erwerbsleben stehenden Patienten.

Eine Veränderung im Vergleich mit dem Jahre 2000 gab es auch beim beruflichen Status. Während im Jahre 2000 lediglich 15,4 % der erwerbsfähigen Patienten arbeitslos waren bzw. Sozialhilfe bezogen, stieg im Jahre 2001 der Anteil dieser Personengruppe auf 34,1%.

5. Kostenträger:

Auch bei den Kostenträgern gab es eine Veränderung im Vergleich mit dem Vorjahr. Die gesetzliche Rentenversicherungen waren nur noch in ca. 40 % der Fälle Träger der Rehabilitationsmaßnahme im Vergleich mit ca. 50 % im Jahre 2000.

Diese Entwicklung ergibt sich aus der veränderten Altersstruktur der Patienten, die dazu führte, dass die gesetzlichen Krankenkassen zunehmend Kostenträger der kardiologischen Rehabilitation geworden sind.

6. Art des Verfahrens:

Im Jahr 2001 wurden uns im Rahmen eines AHB/AR-Verfahrens 87,2% der Patienten zugewiesen, im Rahmen eines allgemeinen Heilverfahrens nur 12,8%. Im Vergleich zum Vorjahr zeigte sich eine leichte Erhöhung (ca. 2,5%) bei der Anzahl der Heilverfahren.

7. Fahrt zur Rehabilitation

263 Patienten (62,6%) konnten unsere Einrichtung mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichen. Sie erfüllten damit die Voraussetzung, die bisher an die Durchführung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme gestellt wurde. 157 Patienten (37,4%) nahmen zeitweilig oder während der gesamten Rehabilitationsdauer unseren hauseigenen Fahrdienst in Anspruch.

8. Schwerbehinderung vor Rehabilitation:

105 Patienten (24,9%) hatten bereits vor Beginn der Rehabilitation den Schwerbehindertenstatus. Die Zahlen haben sich im Vergleich zum Vorjahr nicht wesentlich verändert.

9. Partnersituation:

321 Patienten (76,4%) lebten in Partnerschaft, 55 Patienten (13,1%) lebten allein mit ausreichenden sozialen Kontakten und  31 Patienten (7,41%) waren allein lebend und verfügten nicht über soziale Kontakte.

10. Behandlungsdiagnosen:

Ebenso wie im Jahre 2000 war es auch im Jahre 2001 bei mehr als 50 % der von uns aufgenommenen Patienten im Rahmen der Manifestation der KHK zu einem Herzinfarkt gekommen Bei ca. 30% der Patienten hatte sich die KHK als stabile oder instabile Angina pectoris (Präinfarktsyndrom) manifestiert.

85,8% der 420 von uns behandelten Patienten hatten eine koronare Herzkrankheit unterschiedlicher Ausprägung. Gegenüber dem Jahr 2000 ist eine Zunahme des Schweregrades der koronaren Herzkrankheit festzustellen.

Ca. 38% der Patienten waren im Ergebnis der Manifestation der KHK operativ revaskularisiert worden, bei ca. 54% erfolgte ein interventioneller Eingriff.

Die Zahlen widerspiegeln realistisch die Häufigkeit der therapeutischen Optionen.

11. Risikoprofil

Das Risikoprofil ergab sich aus den anamnestischen Angaben und/oder den hier erhobenen Befunden der Patienten bei Aufnahme.

Eine ererbte Disposition wurde angenommen, wenn mindestens bei einem Elternteil ein Herzinfarkt, ein Schlaganfall, eine Hypertonie, ein Diabetes mellitus oder auch eine andere Herz-Kreislauf-Erkrankung vorlag.

Von Bewegungsmangel wurde ausgegangen, wenn der Patient nicht mindestens einmal pro Woche ein gezieltes Bewegungsprogramm über mindestens 30 Minuten durchgeführt hat, die zu einer adäquaten Steigerung der Herzfrequenz führt.

Von einem erhöhten psychosozialem Risiko wurde ausgegangen, wenn der Patient angab, dass längere Zeit ihn belastende Probleme im familiären, beruflichen und sozialen Bereich bestanden. Berücksichtigt wurden auch vorbestehende psychische Störungen und akzentuierte Persönlichkeitsstrukturen.

12. Liste der zuweisenden Krankenhäuser

B. Beschreibung der Prozessqualität

1. Verweildauer

Bei der durchschnittlichen Verweildauer handelt es sich um Behandlungstage.

Da, wie bereits im vergangenen Jahr von uns dargestellt, die ambulante Rehabilitation die gleichen Ergebnisse wie stationäre Rehabilitation bei den beschriebenen und geschilderten Patienten zeigt, ergibt sich hier ein deutliches Kostenreduktionspotential.

2. Rehabilitationsdiagnostische Maßnahmen

2.1 kardiologische diagnostische Maßnahmen:

Bei allen Patienten erfolgten mindestens zwei umfassende Laboruntersuchungen, u. a. mit dem Ziel der Abschätzung des Arterioskleroserisikos.

2.2 psychologische diagnostische Maßnahmen:

Zum Beginn der psychologischen Befunderhebung wurden bei allen Patienten, die über ausreichende deutsche Sprachkenntnisse verfügten, durch psychometrische Daten erhoben. Insgesamt wurde ca. 400 Patienten mit der Hospital Anxiety and Depression Scale- deutsche Version- ein Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depressivität in der somatischen Medizin vorgelegt. Signifikant erhöhte Werte in einer (oder beiden) dieser Dimensionen diente als erstes Selektionskriterium für die Verordnung psychologischer Einzelbehandlungen. Ein zweites bestand in der erkennbaren Behandlungsmotivation. Die Einschätzung des Ausmaßes der psychischen Beschwerden wurde im Team mit dem Eindruck, den die Patientin/der Patient sowohl bei der ärztlichen Aufnahme als auch den  anderen therapeutischen Kontakten hinterließ, abgeglichen und führte dann als drittes Selektionskriterium zu der Entscheidung für oder gegen weitere diagnostische Maßnahmen bzw. verhaltenstherapeutisch orientierte Einzelbehandlung(en). So konnte der Einsatz der begrenzten Ressourcen optimiert werden.

Im Ergebnis dieses screenings (mittels HADS) zeigten sich bei fast einem Viertel der untersuchten Patienten Werte, die entweder einer sekundären Neurotisierung durch die Erkrankung des Körpers im Sinne einer Anpassungsstörung entstammten, oder als echte Komorbidität mit der somatischen Erkrankung gemeinsam auftraten.

3. Rehabilitationstherapeutische Maßnahmen

Im Zusammenhang mit der vom Gesetzgeber geforderten Verbesserung der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen wurde im Bericht der Reha-Komission des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger eine Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) für die medizinische Rehabilitation erarbeitet mit dem Ziel der Definition therapeutischer Einheiten und Standards für die medizinische Dokumentation.

3.1        Sport- und Bewegungstherapie

Schwerpunkte der Sport- und Bewegungstherapie im Rahmen der Rehabilitation

Inhaltliche Beschreibung der einzelnen bewegungstherapeutischen Schwerpunkte

3.1.1 EKG- und blutdrucküberwachtes Ergometertraining:

-  in Gruppen zu höchst. 12 Patienten über eine Trainingszeit/ Dauer von 30 min (5   min   Aufwärmphase, 20 min Hauptbelastungsphase, 3 min aktive Erholungsphase, 2 min Erholungsphase im Sitzen)

-  durchgeführt wird das Programm individuell trainingspulsgesteuert mit der Möglichkeit des Dauerleistungsprogramms und des Intervallprogramms

Von 420 Patienten, die insgesamt im Jahr 2001 im „ herzhaus“ rehabilitiert wurden, konnten 17 Patienten nicht am Ergometertraining teilnehmen.

Durchschnittlicher Leistungszuwachs beim Ergometertraining:

3.1.2 Bewegungstherapie in Gruppen

Die Bewegungstherapie in Gruppen findet in drei unterschiedlichen Leistungsgruppen statt. Die Planerstellung, sowie die Einteilung in die Leistungsgruppen, erfolgt für jeden Patienten nach den Ergebnissen beim Belastungs- EKG.

Gruppe A:

-         In Gruppen zu höchst. 10 Pat

-         Zeit der Anwendung 30-40 min je nach Belastungsintensität

-         Anwendungen finden aufgrund der geringen Belastbarkeit ausschließlich im Sitzen statt (Hockergymnastik)

Gruppe B:

-         In Gruppen zu höchst. 12 Pat. mit einer Belastbarkeit unter 1 Watt/ kg Körpergewicht

-         Zeit des Trainings 45 min

-         Anwendungen finden hauptsächlich im Stand und im langsamen Gehen statt

     Gruppe C:

-         in Gruppen zu höchst. 12 Pat. mit einer Belastbarkeit von mind. 1Watt/ kg Körpergewicht

-         Zeit des Trainings 45 min

-         Anwendungen finden hauptsächlich im zügigen Gehen zum Teil im leichten Laufen statt

3.1.3 Koordination

-         Beübung von koordinativen Fähigkeiten, wie z.B. Gleichgewichtfähigkeit, Rhythmisierungsfähigkeit, Umstellungsfähigkeit, Reaktionsfähigkeit, Kopplungs-fähigkeit u.a. mittels verschiedener Kleingeräte 

-         Verbesserung der intermuskulären Koordination/ Propriozeptionstraining

3.1.4 Atemtherapie

-         Dehnung und Kräftigung der Atemhilfsmuskulatur

-         Übungsbeispiele zur Zwerchfellkräftigung und dessen „Mobilisation“

-         Selbstbeobachtung der Patienten in Bezug auf die Parameter Atemrhythmus, Atemtiefe und Atemfrequenz – Hinweise zur Optimierung und Ökonomisierung

-         Sensibilisierung des Patienten in Bezug auf die „Atemräume“ Bauch, Flanke und Rücken (Bauchatmung, Flankenatmung und Rückenatmung)

-         Bewegung, Dehnung und Kräftigung unter Atmungsaspekten (z.B. Anti-Pressatmungs-Training, Mund- und Nasenatmung)

3.1.5 Rückenschule

-         Dehnung und Kräftigung der die physiologische Form der Wirbelsäule unterstützen-den Muskelgruppen

-         propriozeptives Training zur Verbesserung der neuromuskulären Situation im WBS-Schulter-Hüft-Bereich

-         rückenschonendes Heben - Bücken - Tragen

-         rückenschonendes Stehen - Sitzen - Liegen

Insgesamt wurden bei den Patienten mit einer täglichen Gesamtdauer von 2 Stunden und 15 Minuten drei Maßnahmen der Bewegungstherapie durchgeführt.

3.1.6 Vortrag der Sporttherapie

Zum Abschluss der Rehabilitation führten die Sporttherapeuten ein Seminar zur Motivationsförderung einer lebenslangen Bewegungstherapie durch. Schwerpunkte dabei waren:

-         Ambulante Herzgruppe

-         IRENA-Programm der BfA

-         Möglichkeiten und Durchführung eines selbständigen Trainings

3.2   Teilnahme an Vorträgen - Gesundheitsbildungsprogramm

Alle 420 Patienten nahmen an diesen Vorträgen teil. Da bei 8 % der Patienten Sprachbarrieren die Wissensaufnahme beeinträchtigten, kamen hier zusätzliche Einzelgespräche unter Einbeziehung sprachkundiger Angehöriger zur Anwendung.

-         Ziele und Inhalte der kardiologischen Rehabilitation

-         Aufbau des Herz-Kreislaufsystems, Untersuchungsmethoden bei den wichtigsten Erkrankungen

-         Risikofaktoren der Arteriosklerose – Lebensstiländerung

-         Grundlagen der gesunden Ernährung

-         Stress und Persönlichkeit als Risikofaktoren der KHK

-         Aspekte der sozialen Sicherung

-         Bewegungstherapie im Alltag – Teilnahme an der amb. Herzgruppe

3.3   Psychologische Interventionen

Verhaltenstherapeutisch orientierte Einzelbehandlungen erfolgten bei 212 Patienten (50,5 % aller in der Einrichtung behandelten Patienten) mit durchschnittlich 1,7 Kontakten.

Patienten mit vorliegender Nikotinabhängigkeit (Nochraucher und seit dem Infarktgeschehen werdende Nichtraucher) wurden suchtspezifisch beraten. Dabei wurden kognitive Übungen zur Motivationsbildung durchgeführt und über begleitende Hilfsangebote informiert. Insgesamt nahmen 32,0 % dieser Patienten daran teil.

An den therapeutischen Gruppengesprächen zum Stressmanagement nahmen 84,9 % aller in der Einrichtung behandelten Patienten teil. Bei durchschnittlich 2,5 Anwendungen kamen Aspekte der „Koronarpersönlichkeit“, Schwierigkeiten bei der Problemerkennung, Möglichkeiten konkreter Verhaltensänderungen via Selbstinstruktionen und optimale Haltungs- und Einstellungsanpassungen zur Sprache. Dabei legten wir auf die Diskussion der vorgestellten Lehrinhalte großen Wert und dies fand auch eine rege Zustimmung und Beteiligung.

78,0 % aller bei uns behandelten Patienten wurden ausführlich über die theoretischen Grundlagen der Entspannungstechnik „Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson“ unterrichtet mit dem Ziel, sie zur Teilnahme an diesen Übungen zu motivieren. 92,4% der unterrichteten Patienten absolvierten dann durchschnittlich 7,7 Übungseinheiten.

3.4.   Physiotherapie

Von den 420 in der Rehabilitation befindlichen Patienten des Jahres 2001 erhielten 271 physiotherapeutische Anwendungen, im Durchschnitt 3,8 Behandlungen.

Bei insgesamt 162 Patienten lag ein herz- und thoraxchirurgischer Eingriff vor.

Die Behandlung dieser Patienten beinhaltete:

-         Narbenbehandlung, Narbenpflege mit Anleitung zur selbständigen Ausführung

-         Beratung, Aufklärung über das postoperative Verhalten nach einer Sternotomie

-         Erhalt / Verbesserung der Thoraxbeweglichkeit, z. B. durch periphere Atemantriebe, Atembrustkorbgymnastik

-         Atemtherapie zur Umstellung unphysiologischer Atemformen auf die individuelle Norm, z. B. durch Vermittlung spezieller Atemtechniken

-         Tonusregulation hypertoner Muskulatur, vor allem der Atemmuskulatur durch:

o       Teilkörpermassage

o       Bindegewebsmassage

o       Atemmassage

-         entstauende Maßnahmen (Lymphdrainage) bei ödematösen Extremitäten nach Venenentnahme

-         Maßnahmen für die Aufrichtung und Verbesserung der Körperhaltung, z. B. Dehnungen, Mobilisation der Wirbelsäule, bes. Halswirbelsäule, Schulung der Körperwahrnehmung

-         zur Förderung der allgemeinen Entspannungsfähigkeit

o       Abhebeproben

o       schnelle Lagerung

o       Reflexzonenbehandlung

3.5   Ernährungsberatung

Die große Bedeutung des Risikofaktors Fettstoffwechselstörung für die Entstehung und den Verlauf der KHK begründet, dass die Ernährungsberatung einen Schwerpunkt in der kardiologischen Rehabilitation bildet.

Bei 86% der Patienten waren mit Eintritt des akuten Koronarereignisses Fettstoffwechselparameter oberhalb der Zielwerte für die Sekundärprävention bestimmt worden.

-         Gesamtcholesterin unter 180

-         LDL-Cholesterin unter 100

-         HDL-Cholesterin über 35

Die Ernährungsberatung wurde überwiegend in Gruppen, teilweise in Einzelgesprächen durchgeführt. Jeder der betroffenen Patienten nahm teil an

-         einem Seminar zu theoretischen Fragen einer cholesterinarmen Kost,

-         einem Seminar mit spezieller Produktinformation zu cholesterinarmen Nahrungsmitteln,

-         einem gemeinsamen Einkauf mit praktischer Unterweisung in der Warenkunde im Supermarkt, speziell zur Relevanz bestimmter Werbeaufschriften,

-         einer Lehrküchenveranstaltung mit Schwerpunkt fettarme Garmethoden.

22% der Patienten nahmen das Angebot wahr, die Partner in die Beratungen und Lehrveranstaltungen einzubeziehen.

3.6   Sozialberatung

Wöchentlich wurden allen neu aufgenommenen Patienten in einem Vortrag die Prinzipien der sozialen Sicherungssysteme erläutert (Krankenversicherung, Rentenversicherung, Amt für Soziales und Versorgung, Arbeitsverwaltung).

Darüber hinaus wurden 373 Patienten 1- bis 3x zu Fragen des sozialen Umfeldes, des Schwerbehindertenrechtes, der Zuzahlung, der Pflegeversicherung, der Selbsthilfegruppen, der Familienpflege und der Betreuungsmöglichkeiten älterer Menschen beraten.

C. Beschreibung der Ergebnisqualität

1. Medikation

Die von Krankenhäusern und Hausärzten eingeleitete medikamentöse Therapie wurde in der Regel fortgesetzt und gegebenenfalls dem aktuellen Zustand des Patienten angepasst. Moderne Therapietrends sind weitgehend durchgesetzt.

Bei Entlassung aus der Rehabilitationsbehandlung erhielten:

2. Erreichen der Rehabilitationsziele nach ärztlicher Einschätzung

2.1. Körperliche Belastungstoleranz

Bewertet wurde das Ergebnis des täglichen Ergometertrainings.

2.2. Beschwerden

Bewertet wurden Angina pectoris und Luftnot nach CCS und NYHA-Kriterien.

2.3. Körpergewicht

        22,2% der Patienten waren nach BMI normgewichtig. Bei 77,8 % der Patienten      bestanden ein Übergewicht oder eine Adipositas.

2.4. Blutdruck

Von einem normotonen Blutdruck gingen wir aus , wenn der täglich im Sitzen nach 10 Minuten Ruhe am Oberarm  gemessenen Blutdruck von 135/85mmHg und unter Dauerbelastung am Fahrradergometer über 20 Minuten ein Blutdruck von 100 + Dauerbelastung in Watt nicht überschritten wurde.

2.5. Rauchen

Nach I A 11.2 waren ca. 40% der Patienten Nichtraucher. 252 Patienten (ca. 60%) hatten bis zum Eintritt der Erkrankung in unterschiedlicher Intensität geraucht. Davon hatten am Ende der Rehabilitation 75% das Rauchen aufgegeben.

2.6. Diabetes mellitus

Bei 22% der Patienten lag ein Diabetes mellitus vor.

Von einer normoglykämischen Stoffwechsellage gingen wir aus, wenn der postprandiale Blutzucker 120 mg% und oder der HBA1- Wert 6% nicht überstieg.

2.7. Fettstoffwechsel

Folgende Cholesterin-Zielwerte wurde zugrunde gelegt:

- Primärprävention: a)      ohne zusätzlichem Risikofaktor

       - Gesamtcholesterin                   bis 230 mg%

            - LDL-Cholesterin                     bis 160 mg%

 b)   mit zusätzlichem Risikofaktor

- Gesamtcholesterin                   bis 200 mg%

- LDL-Cholesterin                     bis 130 mg%

-Sekundärprävention:      - Gesamtcholesterin               unter 180 mg%

- LDL-Cholesterin                 unter 100 mg%

- HDL-Cholesterin                    über 35 mg%

2.8. Entspannungstechnik

Alle Patienten wurden in einem Einführungsvortrag mit den Grundlagen des Entspannungsverfahren Progressive Muskelentspannung nach Jacobson vertraut gemacht und hatten danach die Möglichkeit an bis zu 10 Übungseinheiten teilzunehmen.

2.9. Psychische Störungen

Berücksichtigt wurden psychische Störungen, die reaktiv in der Folge der Manifestation der Herzkrankheit ( Anpassungsstörungen) aufgetreten sind, vorbestehende psychische Störungen, die rehabilitationsrelevant waren und Patienten mit einer akzentuierten Persönlichkeitsstruktur.

Wir schätzen ein, dass bei 25% der Patienten keinerlei psychische Störungen vorlagen.

75% aller Patienten hatten  psychische Störungen unterschiedlicher Ausprägung.

Bei 140 Patienten lagen  Anpassungsstörungen vor. Diese Störungen besserten sich im Laufe des Rehabilitationsprozesses zum überwiegenden Teil. Zugrunde gelegt wurden ärztliche und psychologische  Einschätzungen .

2.10. Aufklärung des Patienten zur Erkrankung

Vorhanden sein mussten ein ausreichender sprachlicher Zugang und die Einschätzung des Reha-Teams, dass der Patient imstande ist, Wissen aufzunehmen. Wenn der Patient an allen Vorträgen, Seminaren und Visiten teilgenommen hatte und das Abschlussgespräch ohne  ungeklärte Fragen beendet werden konnte, wurde davon ausgegangen, dass der Patient zu den Problemen seiner Erkrankung ausreichend aufgeklärt ist.

2.11. Motivation zur Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe

Allen Patienten wurden unmittelbar vor Entlassung die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe in einem Gruppengespräch erläutert. Die Patienten erhielten eine Adressliste aller Berliner Herzgruppen. Sie wurden im ärztlichen Abschlussgespräch zu ihrer Motivation befragt. Die Antragsformalitäten wurden erledigt.

3. Sozialmedizinische Beurteilung

Der Schwerpunkt der sozialmedizinischen Beurteilung lag in der Einschätzung der Leistungsfähigkeit im Berufs- und Erwerbsleben. 155 Patienten (37 %) aller von uns behandelten Patienten mussten sozialmedizinisch beurteilt werden.

Die Bewertung der Ergebnisse zeigt, dass nur bei 6,4% aller zu beurteilenden Patienten ein aufgehobenes Leistungsvermögen im Berufs- und Erwerbsleben bestand. Fast 94 % der beurteilten  Patienten können beruflich reintegriert werden.

4. Patientenzufriedenheit

Die Patienten erhielten vor Entlassung einen Fragebogen, der ihre Bewertung der verschiedenen Bereiche und die Ergebnisse der Behandlung abfragt. Sie konnten diesen anonym beantworten. Die Patientenbefragung ergibt ein differenziertes Bild zur Einschätzung der Arbeit und der Betreuungsbereiche. Sie dient der internen Qualitätssicherung. Die Ergebnisse werden monatlich bewertet.

4.1 Zufriedenheit mit dem einzelnen Diensten

4.2 Beschwerdebesserung                          

4.3 Verbesserung der allgemeinen Leistungsfähigkeit

4.4 Psychische Stabilisierung

4.5 Allgemeines Erscheinungsbild

4.6 Weg zum Herzhaus

4.7 Erneute ambulante Rehabilitation

Im Aufnahmegespräch mit den Patienten konnten wir den Eindruck gewinnen, dass ein Drittel der Patienten Bedenken vor der ambulanten Form der kardiologischen Rehabilitation hatte. Das Problem wurde im Patientenfragebogen nicht aufgenommen, um eine Chronifizierung der vorgefassten Meinung zu vermeiden. Die Befragung erfolgte am Ende der Rehabilitationsmaßnahme mit folgendem Inhalt:

4.8 Herzhaus weiterempfehlen

4.9 Gesamtbeurteilung

II. Wissenschaftliche Arbeit

Ambulante oder stationäre kardiologische Rehabilitation?

Versuch einer Zuordnung der Patienten nach rationalen Gesichtspunkten

B. Lorenz, E. Lubnau, J. Sorgenfrei, W. Konertz*

Herzhaus, Zentrum für ambulante/teilstationäre kardiologische Rehabilitation, Berlin (Ltd. Arzt: Dr. B. Lorenz), Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité Berlin* (Dir. Prof. Dr. W. Konertz)

Einleitung:

Nachdem seit Anfang der 90-er Jahre über die Möglichkeit, eine kardiologische Rehabilitation auch ambulant durchzuführen, diskutiert wurde, wird diese Form in zunehmendem Maße mit unterschiedlicher Akzeptanz angeboten.

Aus diesem Grund führten wir eine Untersuchung durch, deren Ziel es war, zu ermitteln, für welche Form der kardiologischen Rehabilitation, ambulant oder stationär, kardiochirurgisch versorgte Patienten geeignet sind. Dazu wurden die Krankenunterlagen der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité im Zeitraum Oktober 2000 - Mai 2001 von 562 Patienten, davon 392 Männer und 164 Frauen ausgewertet.

Das Lebensalter entsprach der für kardiochirurgische Patienten zur Zeit bestehenden Häufigkeitsverteilung mit dem Gipfel zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr, wie es im Herzbericht 2000 niedergelegt ist.

Das Lebensalter der untersuchten Patientengruppe differenziert sich wie folgt:

Unsere Arbeit belegt die aus dem Herzbericht 2000 bekannte Tatsache, des Häufigkeitsgipfels kardiochirurgisch versorgter Patienten zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr.

Methodik:

Es wurde ein Score entwickelt, der die unten folgenden Items beinhaltet. Die Items wurden entsprechend ihrer Relevanz für die kardiologische Rehabilitation mit Punktwerten belegt.

Die abschließende Summe dieser Punktwerte sollte die Differenzierung der Eignung für ambulante oder stationäre Rehabilitation ermöglichen.

-         Wohnort

-         Die Postleitzahl war das Maß für die Entfernung zum ambulanten Rehabilitationszentrum. Entfernungen über 40 km oder Fahrzeiten über 50 min. führten zum Ausschluss der ambulanten Rehabilitation.

-         Präoperative Diagnose, gegliedert in:

- koronare Herzkrankheit

- Herzklappenerkrankung

-         andere Herzerkrankungen

-         Präoperative Befunde:

- NYHA/CCS-Klassifikation

- EF

- Herzgröße

- Herzrhythmus

-         Postoperative Befunde:

- Wundheilung

- Herzrhythmus

- Postkardiotomiesyndrom

- Low output

-         Situation der häuslichen Versorgung

-         Psychische Beeinträchtigungen

Die Erkrankungen, Befunde, Situationen und Beeinträchtigungen wurden entsprechend ihres Ausprägungsgrades gewichtet und mit Punkten belegt.

Items/Punktwerte:

Der Punktwert von 70 und darüber bedingt ausschließlich Zuordnung zur stationären kardiologischen Rehabilitation. Der Punktwert von 69 und darunter ermöglicht die Zuordnung zur ambulanten kardiologischen Rehabilitation.

Material:

Wohnort, Postleitzahlen:

73 Patienten waren aufgrund ihres Wohnortes in einem Flächenland mit Fahrwegen von über 40 Minuten in eine ambulante Rehabilitationseinrichtung für diese Form nicht geeignet.

Präoperative Diagnose:

Bei 393 Patienten bestand eine alleinige koronare Herzkrankheit, bei 64 Patienten eine koronare Herzkrankheit und eine Herzklappenerkrankung. Die koronare Herzkrankheit differenziert sich wie folgt:

Bei 169 Patienten bestand eine Herzklappenerkrankung.

Bei 6 Patienten erfolgte die kardiochirurgische Versorgung aus anderen Indikationen, z. B. Vorhofmyxom, ASD, etc.

Präoperative Befunde: